ERGO Hestia eKonto ubezpieczeniowe Logowanie Demo Rejestracja Więcej o eKoncie Rejestracja

Druki roszczeń

Wykaz dokumentów niezbędnych do likwidacji roszczeń z tytułu umów indywidualnego ubezpieczenia na życie:

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU DOŻYCIA

Wniosek w sprawie wypłaty świadczenia z tytułu dożycia Ubezpieczonego, do daty określonej w umowie ubezpieczenia, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić:

  1. na formularzu „Zgłoszenia roszczenia kapitałowego z umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym bądź z umowy ubezpieczenia na życie i dożycie” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA KAPITAŁOWEGO Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM BĄDŹ Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE ) lub
  2. w formie pisma, ze wskazaniem nr rachunku bankowego.

Do wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dowodu osobistego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU
ZGONU UBEZPIECZONEGO

W przypadku zgonu Ubezpieczonego osoba zgłaszająca roszczenie zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
  2. skrócony odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego,
  3. karta zgonu z podaną przyczyną zgonu wystawiona przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
  4. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  5. dokumentację medyczną dotyczącą zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego,
  6. inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku) dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  7. dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia.

W przypadku, gdy uprawnionym do odbioru świadczenia jest jedna z osób wymienionych poniżej, należy dodatkowo przedłożyć następujące dokumenty:

  1. niepełnoletnie dziecko – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, dowód osobisty przedstawiciela ustawowego (np. rodzica) lub opiekuna prawnego; a ponadto oświadczenie o potwierdzeniu władzy rodzicielskiej lub odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opieki nad niepełnoletnim dzieckiem,
  2. pasierb - skrócony odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego z rodzicem pasierba oraz akt zgonu drugiego rodzica,
  3. dziecko przysposobione – prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka przez Ubezpieczonego,
  4. ubezwłasnowolniony całkowicie – dowód osobisty rodzica lub opiekuna prawnego; dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada; w przypadku opiekuna prawnego dodatkowo należy także przedłożyć odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla ubezwłasnowolnionego,
  5. ubezwłasnowolniony częściowo – dowód osobisty kuratora i dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada oraz prawomocne postanowienie sądu w sprawie ustanowienia kuratora dla ubezwłasnowolnionego częściowo.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU
ZGONU UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU.
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZIPECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO
WYPADKU W RUCHU LĄDOWYCH, WODNYM LUB POWIETRZNYM

W przypadku zgonu Ubezpieczonego, osoba zgłaszająca roszczenie zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
  2. skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
  3. karta zgonu z podaną przyczyną zgonu, wystawionej przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
  4. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  5. dokumentację medyczną dotyczącą zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego),
  6. inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku) dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  7. dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia,
  8. dokumentacja wydana w postępowaniu karnym, jeżeli takie zostało wszczęte w celu wyjaśnienia okoliczności śmierci Ubezpieczonego (np. dokumenty z Policji, Prokuratury, wyrok Sądu itp.).

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA
LUB CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO
WYPADKU

W przypadku trwałego inwalidztwa/ całkowitej trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego”, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów

  1. dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
  2. dokumentacja medyczna stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karta informacyjna leczenia szpitalnego),
  3. wyniki badań lekarskich wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym trwałym inwalidztwem/niezdolnością do pracy,
  4. zaświadczenia lekarskie stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
  5. adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
  6. dokumentacja potwierdzająca istnienie całkowitej niezdolności do wykonywania jakiekolwiek pracy (np. zwolnienie lekarskie, decyzje lekarza orzecznika ZUS, orzeczenie właściwego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy),
  7. dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
  8. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  9. inne dokumenty, dodatkowo wskazanych przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  10. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU OPŁACANIA SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ NA WYPADEK CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

W przypadku całkowitej trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia”(druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumentacja medyczna, dotycząca leczenia schorzenia będącego przyczyną niezdolności (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
  2. wyniki badań lekarskich, wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem,
  3. adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po wystąpieniu całkowitej niezdolności do pracy,
  4. dokumentacja potwierdzająca istnienie całkowitej niezdolności do wykonywania jakiekolwiek pracy (np. zwolnienie lekarskie, decyzje lekarza orzecznika ZUS, orzeczenie właściwego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy),
  5. jeżeli niezdolność spowodowana była nieszczęśliwym wypadkiem, dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku oraz dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
  6. zeznania świadków wypadku,
  7. jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
  8. inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  9. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POWAŻNEGO
ZACHOROWANIA

W przypadku wystąpienia poważnego zachorowania, Ubezpieczony zgłaszający roszczenie zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania”(druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU WYSTĄPIENIA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumentacja medyczna określająca datę zdiagnozowania poważnego zachorowania,
  2. dokumenty medyczne dotyczące dotychczasowego leczenia choroby objętej odpowiedzialnością (tj. wyniki badań, karty informacyjne leczenia szpitalnego),
  3. adresy placówek medycznych, w których leczono Ubezpieczonego oraz placówek medycznych, z których Ubezpieczony korzystał przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia, wszystkie dokumenty medyczne z leczenia przed tą datą,
  4. inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  5. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU LECZENIA SZPITALNEGO

Roszczenie z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu „Zgłoszenie roszczenia z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU LECZENIA SZPITALNEGO UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

  1. karta informacyjna leczenia szpitalnego Ubezpieczonego,
  2. jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem, dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
  3. zeznania świadków wypadku,
  4. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  5. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZŁAMANIA KOŚCI

W przypadku złamania kości, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
  2. dokumentacja medyczna stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
  3. wyniki badań lekarskich wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem,
  4. zaświadczenia lekarskie stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
  5. adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
  6. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  7. inne dokumenty, dodatkowo wskazanych przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  8. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE - WYKUP WARTOŚCI POLISY

W przypadku roszczenia kapitałowego Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia kapitałowego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA KAPITAŁOWEGO Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM BĄDŹ Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE).

Do wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dowodu osobistego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Wykaz dokumentów niezbędnych do likwidacji roszczeń z tytułu umów grupowego ubezpieczenia na życie:

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO

W przypadku zgonu Ubezpieczonego, osoba zgłaszająca roszczenie zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
  2. skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
  3. karta zgonu z podaną przyczyną zgonu, wystawiona przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
  4. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  5. dokumentacja medyczna dotycząca zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego),
  6. inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku), dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  7. dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia.

W przypadku gdy uprawnionym do odbioru świadczenia jest jedna z osób wymienionych poniżej, należy dodatkowo przedłożyć następujące dokumenty:

  1. niepełnoletnie dziecko – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, dowód osobisty przedstawiciela ustawowego (np. rodzica) lub opiekuna prawnego; a ponadto oświadczenie o potwierdzeniu władzy rodzicielskiej lub odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opieki nad niepełnoletnim dzieckiem,
  2. pasierb – skrócony odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego z rodzicem pasierba oraz akt zgonu drugiego rodzica,
  3. dziecko przysposobione – prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka przez Ubezpieczonego,
  4. ubezwłasnowolniony całkowicie – dowód osobisty rodzica lub opiekuna prawnego; dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada; w przypadku opiekuna prawnego dodatkowo należy także przedłożyć odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla ubezwłasnowolnionego,
  5. ubezwłasnowolniony częściowo – dowód osobisty kuratora i dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada oraz prawomocne postanowienie sądu w sprawie ustanowienia kuratora dla ubezwłasnowolnionego częściowo.

Jeśli Ubezpieczony przystępując do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie wypełniał Dodatkowy Kwestionariusz Medyczny, do zgłoszenia roszczenia wymagane jest załączenie dokumentów medycznych, związanych ze zgonem Ubezpieczonego i poprzedzającą zgon chorobą (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjnej, dodatkowo: kart informacyjnych z wcześniejszych pobytów w szpitalu, adresy przychodni lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego, kserokopia książeczki zdrowia w przypadku pracowników wojska lub policji).

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU.
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO W NASTĘSPTWIE WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM. ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO WSKUTEK WYPADKU PRZY PRACY. ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO W NASTĘSPTWIE WYPADKU PRZY PRACY W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM.

Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym z uszczegółowieniem:

  1. Ubezpieczony był uczestnikiem katastrofy lub wypadku pojazdu drogowego,
  2. Ubezpieczony był pasażerem pojazdu szynowego, wodnego lub powietrznego, który uległ katastrofie lub wypadkowi.

W przypadku zgonu Ubezpieczonego, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego” z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. 1. dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
  2. 2. skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
  3. 3. karta zgonu z podaną przyczyną zgonu, wystawiona przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
  4. 4. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  5. 5. dokumentacja medyczna, dotycząca zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego),
  6. 6. inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku), dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  7. 7. dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia,
  8. 8. protokół bhp, jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy,
  9. 9. zeznania świadków wypadku,
  10. 10. dokumenty medyczne, związane ze zgonem Ubezpieczonego (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu – karta informacyjna),
  11. 11. dokumentacja jednoznacznie określająca, że zaistniał wypadek w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,
  12. 12. dokumentacja wydana w postępowaniu karnym, jeżeli takie zostało wszczęte w celu wyjaśnienia okoliczności śmierci Ubezpieczonego (np. dokumenty z Policji, Prokuratury, wyrok Sądu itp.).

Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym z uszczegółowieniem:

  1. Ubezpieczony był uczestnikiem katastrofy lub wypadku pojazdu drogowego,
  2. Ubezpieczony był pasażerem pojazdu szynowego, wodnego lub powietrznego, który uległ katastrofie lub wypadkowi.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU OSIEROCENIA DZIECKA NA SKUTEK ZGONU UBEZPIECZONEGO

W przypadku osierocenia dziecka na skutek zgonu, osierocone dziecko - pełnoletnie, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny zobowiązani są do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego”, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie dokumentów wymienionych poniżej:

  1. akt urodzenia dziecka lub dowodu osobistego dziecka,
  2. zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko jest w wieku 18 - 25 lat,
  3. zaświadczenie organu rentowego o całkowitej niezdolności do pracy, jeżeli dziecko jest całkowicie niezdolne do pracy, bez względu na wiek dziecka,
  4. prawomocne postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla niepełnoletniego dziecka – w przypadku, gdy osierocone dziecko jest niepełnoletnie i ma opiekuna prawnego,
  5. dowód tożsamości opiekuna prawnego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU WSPÓŁUBEZPIECZONEGO: MAŁŻONKA, RODZICA LUB TEŚCIA

W przypadku zgonu współubezpieczonego: małżonka, dziecka, rodzica lub teścia Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu współubezpieczonego” z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU WSPÓŁUBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

  1. skrócony odpis aktu zgonu współubezpieczonego,
  2. dokument tożsamości ubezpieczonego,
  3. w przypadku zgonu współmałżonka - karta zgonu, z podaną przyczyną zgonu lub zaświadczenia stwierdzającego przyczynę zgonu,
  4. w odniesieniu do roszczeń zgłoszonych z tytułu zgonu dziecka, rodzica lub teścia - konieczne jest dokładne określenie przyczyny zgonu, w odpowiedniej rubryce formularza zgłoszeniowego (w przypadku trudności w uzyskaniu karty zgonu lub braku informacji o przyczynie zgonu),
  5. w przypadku zgonu teściów - kopia dowodu osobistego małżonka i odpis aktu małżeństwa wraz z oświadczeniem uprawnionego do odbioru świadczenia, że dokument ten zawiera dane aktualne w dniu zajścia zdarzenia; gdy małżonek nie żyje, skrócony odpis aktu zgonu małżonka,
  6. w przypadku zgonu ojczyma Ubezpieczonego lub małżonka (teścia), należy przedstawić akt zgonu biologicznego rodzica.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU MAŁŻONKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU. ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU MAŁŻONKA W NASTĘSPTWIE WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM.

W przypadku zgonu małżonka, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu współubezpieczonego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU WSPÓŁUBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. skrócony odpis aktu zgonu małżonka,
  2. karta zgonu, z podaną przyczyną zgonu, wystawiona przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
  3. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  4. dokument tożsamości Ubezpieczonego,
  5. protokół bhp, jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy,
  6. zeznania świadków wypadku,
  7. dokumentacja jednoznacznie określająca, że zaistniał wypadek w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,
  8. dokumentacja wydana w postępowaniu karnym, jeżeli takie zostało wszczęte w celu wyjaśnienia okoliczności śmierci Ubezpieczonego (np. dokumenty z Policji, Prokuratury, wyrok Sądu itp.).

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB UDARU

W przypadku zgonu Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego” z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
  2. skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
  3. karta zgonu, z podaną przyczyną zgonu, wystawiona przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
  4. inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku), dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  5. adresy placówek służby zdrowia, z usług których korzystał Ubezpieczony przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia i w trakcie jej trwania, a także wszelką dokumentację medyczną, będącą w posiadaniu rodziny,
  6. jeżeli była wykonywana sekcja zwłok – należy załączyć kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem,
  7. dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA UBEZPIECZONEMU, URODZENIA MARTWEGO NOWORODKA, URODZENIA SIĘ DZIECI WSKUTEK CIĄŻY MNOGIEJ

W przypadku urodzenia się dziecka Ubezpieczonemu, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu urodzenia się dziecka Ubezpieczonemu” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA).

W przypadku urodzenia martwego noworodka należy wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu współubezpieczonego” z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU WSPÓŁUBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

  1. w przypadku urodzenia dziecka – akt urodzenia dziecka,
  2. w przypadku martwego urodzenia noworodka – akt urodzenia z adnotacją „martwo urodzone”,
  3. dokument tożsamości ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANY NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM

W przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do precyzyjnego określenia rodzaju roszczenia na formularzu „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego” z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
  2. dokumentacja medyczna, stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
  3. wyniki badań lekarskich, wykonywanych przez Ubezpieczonego w związku z zaistniałym trwałym uszczerbkiem,
  4. zaświadczenia lekarskie, stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
  5. adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
  6. dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
  7. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  8. inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  9. dokument tożsamości ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Pozostałe wymagania/ warunki:

  1. w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego poza granicami kraju obowiązuje wymóg uwierzytelnienia dokumentów, potwierdzających zasadność zgłoszonego roszczenia przez polskie placówki dyplomatyczne oraz tłumaczenia na język polski, przez tłumacza przysięgłego (nie dotyczy dokumentacji medycznej, w której opis wypadku sporządzony jest w języku łacińskim),
  2. w celu ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczony może być skierowany na komisję lekarską; Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć Komisji lekarskiej wszelką dodatkową dokumentację dotyczącą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, przebiegu leczenia i rehabilitacji (tj. zdjęcia RTG, płyty w wynikami badań, itp.) oraz okazać dowód tożsamości,
  3. trwały uszczerbek ustalany jest w oparciu o „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu”, po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego - nie wcześniej jednak niż po 3-ch miesiącach od daty wypadku, w przypadku obrażeń neurologicznych, np. uraz głowy lub kręgosłupa – po 6-ciu miesiącach, najpóźniej w 24 miesiącu od daty zajścia zdarzenia,
  4. Towarzystwo może zlecić wykonanie dodatkowych badań celem uzupełnienia dokumentacji medycznej (koszt tych badań pokrywa Ubezpieczyciel),
  5. Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych,

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU W NASTĘPSTWIE ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB UDARU

W przypadku zgonu Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego” z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumentacja medyczna (historia choroby, karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań lekarskich) dotycząca dotychczasowego leczenia zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczeniową,
  2. zaświadczenia lekarskie, stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
  3. adresy placówek medycznych, w których leczono Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem oraz placówek medycznych, z których Ubezpieczony korzystał przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia, wszystkie dokumenty medyczne z leczenia Ubezpieczonego przed tą datą,
  4. inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  5. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Pozostałe wymagania/ warunki:

1. w celu ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczony może być skierowany na komisję lekarską,

2. w przypadku zorganizowania komisji lekarskiej, Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć komisji wszelką dodatkową dokumentację, dotyczącą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, przebiegu leczenia i rehabilitacji (tj. zdjęcia RTG, płyty z wykonanymi badaniami i inne dodatkowe dokumenty nie przesłane do Towarzystwa) oraz okazać dowód tożsamości,

3. Towarzystwo, w celu ustalenia zasadności roszczenia, może kierować pismo do placówek medycznych,

4. trwały uszczerbek ustalany jest w oparciu o „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego - nie wcześniej jednak niż po 3-ch miesiącach od daty wypadku, w przypadku obrażeń neurologicznych, np. uraz głowy lub kręgosłupa – po 6-ciu miesiącach, najpóźniej w 24 miesiącu od daty zajścia zdarzenia.

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POWAŻNEGO ZACHOROWANIA UBEZPIECZONEGO, MAŁŻONKA I DZIECKA

W przypadku wystąpienia poważnego zachorowania, Ubezpieczony zgłaszający roszczenie, zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU WYSTĄPIENIA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. 1. dokumentacja medyczna, określająca datę zdiagnozowania poważnego zachorowania,
  2. 2. dokumenty medyczne, dotyczące dotychczasowego leczenia choroby, objętej odpowiedzialnością, wyniki badań, karty informacyjne leczenia szpitalnego,
  3. 3. adresy placówek medycznych, w których leczono Ubezpieczonego, małżonka lub dziecko oraz placówek medycznych, z których Ubezpieczony, małżonek lub dziecko korzystali przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia, wszystkie dokumenty medyczne z leczenia przed tą datą,
  4. 4. jeżeli Ubezpieczony zgłasza roszczenie z tytułu wystąpienia:
    • poważnego zachorowania małżonka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego małżonka oraz akt zawarcia związku małżeńskiego z Ubezpieczonym,
    • poważnego zachorowania u dziecka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię aktu urodzenia dziecka.

Pozostałe wymagania/ warunki:

Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU LECZENIA SZPITALNEGO UBEZPIECZONEGO, MAŁŻONKA I DZIECKA

Roszczenie z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu "Zgłoszenie roszczenia z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego" (Druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU LECZENIA SZPITALNEGO UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

  1. 1. karta informacyjna leczenia szpitalnego Ubezpieczonego,
  2. 2. zaświadczenie wydane przez szpital, w którym przebywał ubezpieczony, informujące o okresie pobytu na OIOM (jeżeli ubezpieczony przebywał na OIOM - ie),
  3. 3. zaświadczenie potwierdzające okres niezdolności do pracy Ubezpieczonego bezpośrednio po zakończeniu pobytu w szpitalu,
  4. 4. jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem - dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
  5. 5. zeznania świadków wypadku,
  6. 6. jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy - należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
  7. 7. dokument tożsamości Ubezpieczonego,
  8. 8. jeżeli Ubezpieczony zgłasza roszczenie z tytułu wystąpienia:
    • leczenia szpitalnego małżonka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego małżonka oraz akt zawarcia związku małżeńskiego z Ubezpieczonym,
    • leczenia szpitalnego dziecka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię aktu urodzenia dziecka.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Pozostałe wymagania/ warunki:

Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych.

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO, MAŁŻONKA, DZIECKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

W przypadku trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
  2. dokumentacja medyczna, stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (historia choroby) lub karta informacyjna leczenia szpitalnego,
  3. wyniki badań lekarskich, wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym trwałym inwalidztwem,
  4. zaświadczenia lekarskie stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
  5. adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
  6. dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
  7. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  8. inne dokumenty dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  9. dokument tożsamości Ubezpieczonego,
  10. jeżeli Ubezpieczony zgłasza roszczenie z tytułu wystąpienia:
    • trwałego inwalidztwa małżonka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego małżonka oraz akt zawarcia związku małżeńskiego z Ubezpieczonym,
    • trwałego inwalidztwa dziecka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię aktu urodzenia dziecka.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Pozostałe wymagania/ warunki:

Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU CAŁKOWITEJ TRWAŁEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

W przypadku całkowitej trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa / trwałego uszczerbku na zdrowiu/niezdolności do pracy”, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

  1. dokumentacji medycznej z udzielenia pierwszej pomocy,
  2. dokumentacja medyczna, stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (historia choroby) lub karta informacyjna leczenia szpitalnego,
  3. wyniki badań lekarskich, wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym wypadkiem,
  4. zaświadczenia lekarskie, stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
  5. adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
  6. dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku (jeżeli zdarzenie było wypadkiem przy pracy – dodatkowo należy załączyć protokół bhp),
  7. dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
  8. oświadczenie o pracy, działalności gospodarczej Ubezpieczonego w okresie trwania niezdolności do pracy,
  9. inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
  10. dokument tożsamości Ubezpieczonego

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Pozostałe wymagania/ warunki:

  1. w celu ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczony może być skierowany na komisję lekarską,
  2. Towarzystwo, w celu ustalenia zasadności roszczenia, może kierować pismo do placówek medycznych,
  3. w przypadku zorganizowania komisji lekarskiej, Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć komisji wszelką dodatkową dokumentację, dotyczącą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, przebiegu leczenia i rehabilitacji (tj. zdjęcia RTG, płyty z wykonanymi badaniami i inne dodatkowe dokumenty nie przesłane do Towarzystwa) oraz okazać dowód tożsamości.

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU OPERACJI CHIRURGICZNEJ UBEZPIECZONEGO

Roszczenie z tytułu operacji chirurgicznej, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu „Zgłoszenie roszczenia z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU LECZENIA SZPITALNEGO UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

  1. dokumentacja medycznea z udzielenia pierwszej pomocy,
  2. karta informacyjna leczenia szpitalnego Ubezpieczonego,
  3. jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem – dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
  4. zeznania świadków wypadku,
  5. jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy - należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
  6. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Pozostałe wymagania/ warunki:

Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych.

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU WADY WRODZONEJ DZIECKA

Roszczenie z tytułu wady wrodzonej dziecka, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu „Zgłoszenie roszczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU WYSTĄPIENIA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

  1. akt urodzenia dziecka,
  2. karta informacyjna leczenia szpitalnego (zaświadczenia stwierdzające rozpoznanie i leczenie wady wrodzonej),
  3. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Pozostałe wymagania/ warunki:

Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych.

ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO

Roszczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa / trwałego uszczerbku na zdrowiu/niezdolności do pracy”, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

  1. zwolnienie lekarskiego (ZUS ZLA),
  2. dokumenty medyczne, dotyczące leczenia schorzenia będącego przyczyną niezdolności (karty informacyjne leczenia szpitalnego, historia choroby),
  3. jeżeli niezdolność spowodowana była nieszczęśliwym wypadkiem - dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku oraz dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
  4. zeznania świadków wypadku,
  5. jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy - należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
  6. dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych.

ŚWIADCZENIE - WYKUP WARTOŚCI POLISY

W przypadku roszczenia kapitałowego, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia kapitałowego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA KAPITAŁOWEGO Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM BĄDŹ Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE).

Do wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dowodu osobistego.

Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot