ERGO Hestia

• dokumenty poszkodowanego pojazdu: dowód rejestracyjny i/lub karta pojazdu (jeśli została wydana)

• jeśli Policja zatrzymała Twój dowód rejestracyjny, to opiekunowi szkody należy dostarczyć obustronną kopię lub odpis z wydziału komunikacji (dokument może uzyskać tylko właściciel/współwłaściciel pojazdu)

• podpisana przez właściciela oraz ewentualnych współwłaścicieli mienia zgoda na wypłatę odszkodowania, tzw. dyspozycja do wypłaty odszkodowania (dokument wskazujący podmiot upoważniony do odbioru odszkodowania wraz ze wskazaniem numeru rachunku i własnoręcznymi podpisami właścicieli mienia)

• dane kierującego pojazdem, jeśli pojazd był w ruchu (imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, kategorie uprawnień do kierowania pojazdem)

• spisane ze sprawcą oświadczenie o zdarzeniu- jeśli szkodę wyrządziła inna osoba

• adres jednostki Policji, która sporządzała notatkę ze zdarzenia (jeśli szkoda została zgłoszona Policji); Opiekun szkody będzie występował do Policji o sporządzoną ze zdarzenia notatkę
• przedstawiciel ERGO Hestii może poprosić również o dodatkowe dokumenty związane ze sprawą

W przypadku zgłoszenia kradzieży pojazdu potrzebne będą dodatkowo:

• komplet kluczy w ilość kompletów zgodnie z deklaracją na polisie

• urządzenia uruchamiające zabezpieczenia

• dokumenty pochodzenia pojazdu - w tym oryginał zagranicznego dowodu rejestracyjnego, karty pojazdu

• dokument potwierdzający wyrejestrowanie pojazdu

• zaplanuj sobie czas, w którym będziesz mógł na spokojnie wypełnić dokumenty przygotowane przez rzeczoznawcę

• pamiętaj, aby pojazd był łatwo dostępny dla likwidatora - ciasny parking, ciemny garaż mogą wpłynąć na jakość zdjęć i spowodować przeoczenie uszkodzeń i konieczność wykonania dodatkowych oględzin

• najlepiej, aby na spotkaniu była osoba, która kierowała pojazdem w chwili zdarzenia, jeśli nie jest to możliwe, na oględzinach może być osoba wskazana przez właściciela pojazdu

• podczas spotkanie z pracownikiem ERGO Hestii należy przygotować dokumenty wskazane podczas zgłoszenia szkody; nie trzeba robić kserokopii, ponieważ rzeczoznawca na miejscu zrobi ich kopię

• nie zmieniaj niczego w pojeździe, który ma obejrzeć rzeczoznawca; przed oględzinami można dokonać tylko takich zmian, które zabezpieczą pojazd przed powiększaniem się szkody

O możliwościach naprawy pojazdu dowiesz się przy zgłaszaniu roszczenia, podczas oględzin lub w trakcie rozmowy z opiekunem szkody - wskażemy Ci warsztat współpracujący z ERGO Hestią.

Co gwarantuje wybór współpracujących z nami warsztatów:

• bezpłatne holowanie uszkodzonego pojazdu*
• samochód zastępczy na cały okres naprawy
• profesjonalną i szybką naprawę
• pomoc w kompletowaniu dokumentów i dopełnianiu formalności
• czyszczenie auta wewnątrz i na zewnątrz
• kontrolę końcową przed wydaniem pojazdu
• bezgotówkową naprawę
• 3 lata gwarancji na naprawę

*Zobowiązanie pokrywające obszar +/- 30km i +/- 1h drogi od zurbanizowanych obszarów.

Jeśli wybierzesz inny warsztat, wszelkie dokumenty wskazane przez opiekuna szkody, jako niezbędne do jej zakończenia, powinieneś dostarczyć we własnym zakresie, w tym (przed rozpoczęciem naprawy) kosztorys sporządzony przez warsztat. Abyś miał pewność, że zwrócimy koszty naprawy, kosztorys powinien być uprzednio zaakceptowany przez ERGO Hestię.

ERGO Hestia oferuje możliwość organizacji wynajmu pojazdu zastępczego wraz z pokryciem jego kosztów już od chwili wystąpienia szkody. Nasza oferta skierowana jest do poszkodowanych, którzy:

• nie posiadają możliwości zastąpienia uszkodzonego pojazdu (w trakcie naprawy) innym pojazdem,
• ich pojazd jest uszkodzony w taki sposób, że jego naprawa nie jest opłacalna.

Jeśli zachodzi konieczność wynajmu samochodu, należy o tym powiedzieć podczas zgłaszania szkody lub zapytać o samochód zastępczy opiekuna szkody – informacja taka trafi od razu do wypożyczalni. Czas wynajmu pojazdu zależy od rodzaju szkody.

Przypominamy że Poszkodowany jest zobowiązany do minimalizacji rozmiaru poniesionej szkody. Jeśli Poszkodowany zdecyduje się na samodzielny wynajem pojazdu mimo dostępności pojazdów w rekomendowanych wypożyczalniach, ERGO Hestia zastrzega możliwość weryfikacji poniesionego przez Poszkodowanego kosztu.

Dowiedz się więcej jak otrzymać pojazd zastępczy.

W szkodach OC, dotyczących uszkodzenia pojazdu, właściciel ma możliwość zgłoszenia roszczenia z tytułu rynkowej utraty wartości pojazdu w związku z kolizją.

Uznanie szkody w ww. zakresie, zależy od wieku pojazdu (okres eksploatacji do sześciu lat), wcześniejszych uszkodzeń i przeprowadzanych napraw oraz skali aktualnych uszkodzeń.

Profesjonalne wskazówki, dotyczące sposobu weryfikacji roszczenia i ustalania rozmiaru szkody, można znaleźć w Instrukcji Określania Rynkowego Ubytku wartości Pojazdów nr 1/2009 z dnia 12 lutego 2009 r. zatwierdzonej 12 lutego 2009 r, uchwałą Prezydium Rady Naczelnej do stosowania w Stowarzyszeniu Rzeczoznawców Samochodowych oraz w Komputerowym Systemie Info-Ekspert/SRTSiRD, znajdującym się w lokalizacji: [link]

Przedstawiciel ERGO Hestii poprosi o:

• spis rzeczy ze wskazaniem marki, modelu, daty zakupu i wartości uszkodzonych lub skradzionych przedmiotów, tzw. rachunek strat
• dokumenty potwierdzające posiadanie uszkodzonego bądź skradzionego mienia (np. dowód zakupu, karta gwarancyjna, opakowanie, zdjęcia posiadanego mienia)
• akt własności lub umowa najmu/dzierżawy mienia
• podpisana przez właściciela oraz ewentualnych współwłaścicieli mienia zgoda na wypłatę odszkodowania, tzw. dyspozycja wypłaty odszkodowania
• przedstawiciel ERGO Hestii może poprosić również o dodatkowe dokumenty związane ze sprawą

Podstawową czynnością w przypadku likwidacji szkody są oględziny połączone z zebraniem niezbędnej dokumentacji. Przed oględzinami można dokonać tylko takich zmian, które zabezpieczą mienie przed powiększaniem się szkody (np. zalanie). Wcześniej jednak należy wykonać zdjęcia uszkodzonych przedmiotów bądź uszkodzonego budynku. Ważne, aby zachować dokumenty potwierdzające wykonanie napraw.

Podczas spotkania przedstawiciel ERGO Hestii kopiuje dokumenty przygotowane przez właściciela, dokładnie ogląda przedmioty lub mienie, wykonując szereg zdjęć dokumentujących uszkodzenia oraz przedstawia formularze do wypełnienia.

Zalecamy:

• zarezerwować czas tak, by bez pośpiechu przekazać wszelkie informacje i wypełnić niezbędne dokumenty; przeciętne oględziny zajmują ok. 1 godziny
• dobrze, jeżeli w spotkaniu będzie brał udział właściciel uszkodzonego lub skradzionego mienia
• właściciel może wcześniej pobrać i wypełnić druki zgłoszenia szkody oraz przekazać je osobie obecnej podczas oględzin

• przed kontaktem z opiekunem szkody, nie należy naprawiać lub wyrzucać uszkodzonego sprzętu
• opiekun szkody może poprosić o ocenę uszkodzeń dokonaną przez specjalistę, tzw. ekspertyza sprzętu AGD/RTV
• wykonanie ekspertyzy można zlecić w dowolnym serwisie, u osoby specjalizującej się w naprawie danego sprzętu; może ją też przygotować niezależny rzeczoznawca
• kwestię zwrotu kosztu wykonania tej ekspertyzy należy uzgodnić z opiekunem szkody; ERGO Hestia zwraca koszty ekspertyzy w przypadku przyjęcia odpowiedzialności za szkodę

Ocena serwisowa powinna zawierać następujące informacje:

• model, typ, marka uszkodzonego sprzętu
• przyczyna uszkodzenia
• spis uszkodzonych elementów
• szacunkowe koszty naprawy

Warto wiedzieć:

• gdy naprawa jest nieopłacalna (czyli jej koszt jest większy niż wartość sprzętu), poszkodowany może zakupić nowy sprzęt – taki sam lub porównywalnej klasy
• możliwy jest również zakup sprzętu lepszego, jednak ubezpieczyciel rekompensuje w tym przypadku część kosztów zakupu (równą cenie rynkowej sprzętu uszkodzonego)

Podstawowe:

• dokumentacja medyczna związana z wypadkiem (w tym kopia dokumentacji medycznej związanej z udzieleniem pierwszej pomocy oraz dalszym leczeniem, opisy zdjęć RTG, wyniki badań USG, MRI itp.)
• zaświadczenie o zakończeniu leczenia (jeżeli leczenie nie zostało zakończone, wystarczy przesłanie zgromadzonej dotychczas dokumentacji)
• oświadczenie zwalniające lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej z zachowania tajemnicy lekarskiej („Wyrażam zgodę na zasięganie przez Ubezpieczyciela wszystkich informacji dotyczących mojego stanu zdrowia w związku z zaistniałym wypadkiem u każdego lekarza i w każdej placówce służby zdrowia”)
• podpisana przez Poszkodowanego lub osobę uprawnioną zgoda na wypłatę odszkodowania, tzw. dyspozycja wypłaty odszkodowania
• wypełniony druk zgłoszenia lub krótkie pismo zawierające opis okoliczności wypadku – druki do pobrania

Uzupełniające:

• jeżeli szkoda została zgłoszona na Policję - wskazanie jednostki Policji, nazwa i adres; opiekun szkody będzie występował do Policji o odpis sporządzonej notatki
• przedstawiciel ERGO Hestii może poprosić również o dodatkowe dokumenty związane ze sprawą

Dokumentacja powinna zostać przekazana opiekunowi szkody jak najszybciej, aby możliwe było ustalenie wysokości roszczeń klienta związanych z wypadkiem. Nie trzeba czekać na zebranie wszystkich dokumentów – najlepiej przesyłać na bieżąco te aktualnie posiadane, niezależnie od etapu prowadzonej szkody.

Pomagamy wrócic do życia po ciężkim wypadku. Wejdź na CPOP

Roszczenie z tytułu ubezpieczenia na życie zgłosisz najszybciej przez formularz on-line

Wypełnione formularze wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA

Biuro Świadczeń
ul. Hestii 1
81-731 Sopot

W przypadku zgonu Ubezpieczonego osoba zgłaszająca roszczenie zobowiązana jest wypełnić formularz Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

• dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
• skrócony odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego,
• karta zgonu z podaną przyczyną zgonu wystawiona przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
• dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
• dokumentację medyczną dotyczącą zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego, kserokopia książeczki zdrowia w przypadku pracowników wojska lub policji)
• inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku) dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
• dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia.

W przypadku zgonu w następstwie zawału mięśnia sercowego lub udaru, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę powinna dołączyć:

• adresy placówek służby zdrowia, z usług których korzystał Ubezpieczony przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia i w trakcie jej trwania, a także wszelką dokumentację medyczną, będącą w    posiadaniu rodziny,
• jeżeli była wykonywana sekcja zwłok – należy załączyć kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

W przypadku, gdy uprawnionym do odbioru świadczenia jest jedna z osób wymienionych poniżej, należy dodatkowo przedłożyć następujące dokumenty:

• niepełnoletnie dziecko – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, dowód osobisty przedstawiciela ustawowego (np. rodzica) lub opiekuna prawnego; a ponadto oświadczenie o potwierdzeniu władzy rodzicielskiej lub odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opieki nad niepełnoletnim dzieckiem,
• pasierb - skrócony odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego z rodzicem pasierba oraz akt zgonu drugiego rodzica,
• dziecko przysposobione – prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka przez Ubezpieczonego,
• ubezwłasnowolniony całkowicie – dowód osobisty rodzica lub opiekuna prawnego; dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada; w przypadku opiekuna prawnego dodatkowo należy także przedłożyć odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla ubezwłasnowolnionego,
• ubezwłasnowolniony częściowo – dowód osobisty kuratora i dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada oraz prawomocne postanowienie sądu w sprawie ustanowienia kuratora dla ubezwłasnowolnionego częściowo.

W przypadku zgonu Ubezpieczonego, osoba zgłaszająca roszczenie zobowiązana jest wypełnić formularz Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

• dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
• skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
• karta zgonu z podaną przyczyną zgonu, wystawionej przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
• dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
• dokumentację medyczną dotyczącą zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego),
• inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku) dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
• dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia,
• protokół bhp, jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy,
• zeznania świadków wypadku,
• dokumentacja jednoznacznie określająca, że zaistniał wypadek w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,
• dokumentacja wydana w postępowaniu karnym, jeżeli takie zostało wszczęte w celu wyjaśnienia okoliczności śmierci Ubezpieczonego (np. dokumenty z Policji, Prokuratury, wyrok Sądu itp.).

W przypadku zgonu współubezpieczonego: małżonka, dziecka, rodzica lub teścia, w tym zgonu współubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz w następstwie wypadku z ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu współubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

• skrócony odpis aktu zgonu współubezpieczonego,
• dokument tożsamości ubezpieczonego,
• karta zgonu, z podaną przyczyną zgonu lub zaświadczenia stwierdzającego przyczynę zgonu (karta statystyczna do karty zgonu), wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
• w odniesieniu do roszczeń zgłoszonych z tytułu zgonu dziecka, rodzica lub teścia - konieczne jest dokładne określenie przyczyny zgonu, w odpowiedniej rubryce formularza zgłoszeniowego (w przypadku trudności w uzyskaniu karty zgonu lub braku informacji o przyczynie zgonu),
• dokumentacja wydana w postępowaniu karnym, jeżeli takie zostało wszczęte w celu wyjaśnienia okoliczności śmierci Ubezpieczonego (np. dokumenty z Policji, Prokuratury, wyrok Sądu itp.),
• w przypadku zgonu teściów - kopia dowodu osobistego małżonka i odpis aktu małżeństwa wraz z oświadczeniem uprawnionego do odbioru świadczenia, że dokument ten zawiera dane aktualne w dniu zajścia zdarzenia; gdy małżonek nie żyje, skrócony odpis aktu zgonu małżonka, oświadczenie Ubezpieczonego dot. zgonu teścia w przypadku gdy małżonek nie żyje lub oświadczenie Ubezpieczonego potwierdzające ważność danych),
• w przypadku zgonu ojczyma/macochy Ubezpieczonego lub małżonka, należy przedstawić akt zgonu biologicznego rodzica/teścia lub załączyć Oświadczenie dot. zgonu ojczyma/macochy ubezpieczonego lub oświadczenie Ubezpieczonego dot. zgonu ojczyma/macochy małżonka)

Dodatkowo w przypadku zgonu współubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

• dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
• zeznania świadków wypadku,
• dokumentacja jednoznacznie określająca, że zaistniał wypadek w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym.

W przypadku osierocenia dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego, osierocone dziecko - pełnoletnie, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny zobowiązani są do wypełnienia formularza Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie dokumentów wymienionych poniżej:

• akt urodzenia dziecka lub dowodu osobistego dziecka,
• zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko jest w wieku 18 - 25 lat,
• zaświadczenie organu rentowego o całkowitej niezdolności do pracy, jeżeli dziecko jest całkowicie niezdolne do pracy, bez względu na wiek dziecka,
• prawomocne postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla niepełnoletniego dziecka – w przypadku, gdy osierocone dziecko jest niepełnoletnie i ma opiekuna prawnego,
• dowód tożsamości opiekuna prawnego.

W przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczony zobowiązany jest do określenia rodzaju roszczenia na formularzu Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

• dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
• dokumentacja medyczna, stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
• wyniki badań lekarskich, wykonywanych przez Ubezpieczonego w związku z zaistniałym trwałym uszczerbkiem,
• zaświadczenia lekarskie, stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
• adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
• dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
• dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
• inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,

Pozostałe wymagania/ warunki:

• w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego poza granicami kraju obowiązuje wymóg uwierzytelnienia dokumentów, potwierdzających zasadność zgłoszonego roszczenia przez polskie placówki dyplomatyczne oraz tłumaczenia na język polski, przez tłumacza przysięgłego (nie dotyczy dokumentacji medycznej, w której opis wypadku sporządzony jest w języku łacińskim),
• w celu ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczony może być skierowany na komisję lekarską; Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć Komisji lekarskiej wszelką dodatkową dokumentację dotyczącą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, przebiegu leczenia i rehabilitacji (tj. zdjęcia RTG, płyty w wynikami badań, itp.) oraz okazać dowód tożsamości,
• trwały uszczerbek ustalany jest w oparciu o „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu”, po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego,
• Towarzystwo może zlecić wykonanie dodatkowych badań celem uzupełnienia dokumentacji medycznej (koszt tych badań pokrywa Ubezpieczyciel),
• Towarzystwo w celu ustalenia zasadności roszczenia może kierować pismo do placówek medycznych,

W przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru/krwotoku śródmózgowego, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest wypełnić formularz Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa/ trwałego uszczerbku na zdrowiu/niezdolności do pracy z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia.

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

• dokumentacja medyczna (historia choroby, karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań lekarskich) dotycząca dotychczasowego leczenia zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczeniową,
• zaświadczenia lekarskie, stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
• adresy placówek medycznych, w których leczono Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem oraz placówek medycznych, z których Ubezpieczony korzystał przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia, wszystkie dokumenty medyczne z leczenia Ubezpieczonego przed tą datą,
• inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Pozostałe wymagania/ warunki:

• w celu ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczony może być skierowany na komisję lekarską,
• w przypadku zorganizowania komisji lekarskiej, Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć komisji wszelką dodatkową dokumentację, dotyczącą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, przebiegu leczenia i rehabilitacji (tj. zdjęcia RTG, płyty z wykonanymi badaniami i inne dodatkowe dokumenty nie przesłane do Towarzystwa) oraz okazać dowód tożsamości,
• Towarzystwo, w celu ustalenia zasadności roszczenia, może kierować pismo do placówek medycznych,
• trwały uszczerbek ustalany jest w oparciu o „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu",po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego.

W przypadku trwałego inwalidztwa lub całkowitej trwałej niezdolności do pracy Ubezpieczonego/ małżonka/dziecka, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia.

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów

• dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
• dokumentacja medyczna stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karta informacyjna leczenia szpitalnego) lub leczenia,
• wyniki badań lekarskich wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym trwałym inwalidztwem/niezdolnością do pracy,
• zaświadczenia lekarskie stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
• adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
• dokumentacja potwierdzająca istnienie całkowitej niezdolności do wykonywania jakiekolwiek pracy (np. zwolnienie lekarskie, decyzje lekarza orzecznika ZUS, orzeczenie właściwego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy),
• dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
• dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
• inne dokumenty, dodatkowo wskazanych przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Jeżeli Ubezpieczony zgłasza roszczenie z tytułu wystąpienia:

• trwałego inwalidztwa małżonka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego małżonka oraz akt zawarcia związku małżeńskiego z Ubezpieczonym, 
• trwałego inwalidztwa dziecka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię aktu urodzenia dziecka.

Pozostałe wymagania/ warunki:

• w celu ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczony może być skierowany na komisję lekarską,
• ERGO Hestia, w celu ustalenia zasadności roszczenia, może kierować pismo do placówek medycznych,
• w przypadku zorganizowania komisji lekarskiej, Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć komisji wszelkądodatkową dokumentację, dotyczącą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, przebiegu leczenia i rehabilitacji (tj. zdjęcia RTG, płyty z wykonanymi badaniami i inne dodatkowe dokumenty nie przesłane do Towarzystwa) oraz okazać dowód tożsamości.

W przypadku całkowitej trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

• dokumentacja medyczna, dotycząca leczenia schorzenia będącego przyczyną niezdolności (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
• wyniki badań lekarskich, wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem,
• adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po wystąpieniu całkowitej niezdolności do pracy,
• dokumentacja potwierdzająca istnienie całkowitej niezdolności do wykonywania jakiekolwiek pracy (np. zwolnienie lekarskie, decyzje lekarza orzecznika ZUS, orzeczenie właściwego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy),
• jeżeli niezdolność spowodowana była nieszczęśliwym wypadkiem, dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku oraz dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
• zeznania świadków wypadku,
• jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
• inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Roszczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa / trwałego uszczerbku na zdrowiu/niezdolności do pracy.

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

• zwolnienie lekarskiego (ZUS ZLA),
• dokumenty medyczne, dotyczące leczenia schorzenia będącego przyczyną niezdolności (karty informacyjne leczenia szpitalnego, historia choroby),
• jeżeli niezdolność spowodowana była nieszczęśliwym wypadkiem - dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku oraz dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
• zeznania świadków wypadku,
• jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy - należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

W przypadku wystąpienia poważnego zachorowania Ubezpieczonego/małżonka/dziecka, Ubezpieczony zgłaszający roszczenie zobowiązany jest do wypełnienia formularza Zgłoszenie roszczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

• dokumentacja medyczna określająca datę zdiagnozowania poważnego zachorowania,
• dokumenty medyczne dotyczące dotychczasowego leczenia choroby objętej odpowiedzialnością (tj. wyniki badań, karty informacyjne leczenia szpitalnego),
• adresy placówek medycznych, w których leczono Ubezpieczonego oraz placówek medycznych, z których Ubezpieczony korzystał przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia, wszystkie dokumenty medyczne z leczenia przed tą datą,
• inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Jeżeli Ubezpieczony zgłasza roszczenie z tytułu wystąpienia:

• poważnego zachorowania małżonka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego małżonka oraz akt zawarcia związku małżeńskiego z Ubezpieczonym, 
• poważnego zachorowania u dziecka – dodatkowo do formularza należy dołączyć kserokopię aktu urodzenia dziecka.

Roszczenie z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego/małżonka/dziecka, kosztów leczenia poszpitalnego, leczenia specjalistycznego oraz pobytu w sanatorium, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu Zgłoszenie roszczenia z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

• karta informacyjna potwierdzająca leczenie szpitalne lub sanatoryjne,
• jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem, dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
• zeznania świadków wypadku,
• dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Dodatkowo

• dokumentacje potwierdzającą wykonanie leczenia specjalistycznego – w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu leczenia specjalistycznego,
• skierowanie na leczenie na oddziale rehabilitacyjnym lub leczenie uzdrowiskowe wystawione przez lekarza - w przypadku występowania w roszczeniem z tytułu leczenia na oddziale rehabilitacyjnym lub z tytułu pobytu w sanatorium
• dokumentacje potwierdzającą wykonanie leczenia specjalistycznego – w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu leczenia specjalistycznego.

Roszczenie z tytułu operacji chirurgicznej, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu Zgłoszenie roszczenia z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego.

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

• dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
• karta informacyjna leczenia szpitalnego Ubezpieczonego,
• jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem – dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
• zeznania świadków wypadku,
• jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy - należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

W przypadku złamania kości, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia

Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:

• dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
• dokumentacja medyczna stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
• wyniki badań lekarskich wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem,
• zaświadczenia lekarskie stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
• adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
• dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
• inne dokumenty, dodatkowo wskazanych przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

Roszczenie z tytułu wady wrodzonej dziecka, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu Zgłoszenie roszczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

• akt urodzenia dziecka, 
• karta informacyjna leczenia szpitalnego (zaświadczenia stwierdzające rozpoznanie i leczenie wady wrodzonej), 
• dokument tożsamości Ubezpieczonego.

.

W przypadku urodzenia się dziecka Ubezpieczonemu, urodzenia się dzieci wskutek ciąży mnogiej, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia dokumentu Zgłoszenie roszczenia z tytułu urodzenia dziecka.

W przypadku urodzenia martwego noworodka należy wypełnić Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu współubezpieczonego.

Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:

• w przypadku urodzenia dziecka – akt urodzenia dziecka,
• w przypadku martwego urodzenia noworodka – akt urodzenia z adnotacją „martwo urodzone”,
• dokument tożsamości ubezpieczonego.

Wniosek w sprawie wypłaty świadczenia z tytułu dożycia Ubezpieczonego, do daty określonej w umowie ubezpieczenia, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu Zgłoszenia roszczenia kapitałowego lub
w formie pisma, ze wskazaniem nr rachunku bankowego.
Do wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dowodu osobistego.

W przypadku roszczenia kapitałowego Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza Zgłoszenie roszczenia kapitałowego. Do wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dowodu osobistego.

Szablon dokumentu znajdziesz tutaj