Zgłoszenie szkody - Poszkodowany

Pola oznaczone gwiazdką (*) muszą być wypełnione!

Zgłaszający wypadek

Imię i nazwisko (*)

Adres korespondencyjny

Ulica

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane kontaktowe (*)

wymagana przynajmniej jedna forma kontaktu

Adres e-mail

Telefon

Fax

Poszkodowany

Imię i nazwisko (*)

Adres korespondencyjny

Ulica (*)

Kod pocztowy (*)

Miejscowość (*)

Dane kontaktowe (*)

wymagana przynajmniej jedna forma kontaktu

Adres e-mail

Telefon

Fax

Numer polisy

Data zdarzenia

Miejsce zdarzenia

Krótki opis zdarzenia

Doznane urazy

Rodzaj zdarzenia

zderzenie z przeszkodą

zderzenie z innym pojazdem

inne

Powiadomiono policję

tak

nie

Jednostka:

Inne osoby ranne

Przebieg wypadku

W jaki sposób Centrum Pomocy
Osobom Poszkodowanym może
pomóc?

Centrum poprzez bezpośredni kontakt i indywidualnie prowadzone działania, zapewnia sprawną obsługę zgłoszonych roszczeń osób poważnie poszkodowanych.